在台灣，肝癌（正式名稱肝細胞癌）對國人的健康、生命一直是極大的威脅，其發生與慢性B型及C型肝炎病患之感染有密切關係。根據行政院衛生署的統計，十幾年來「肝癌」一直蟬連全國十大癌症死亡原因之首，台灣地區每年約有六千人因肝癌去世。


肝癌患者年齡都大多在四、五十歲以上，又以男性較多，往往是家庭中的重要份子，社會的中堅，所以一旦因肝癌去世對家庭及社會的影響非常大。所幸，近年來，肝癌之診斷由於影像學檢查，包括：超音波掃描、核磁共振掃描、血管攝影等。尤其對肝癌高危險群（肝硬化病人、肝癌家族史及慢性B型、C型肝炎患者），定期4?6個月超音波檢查，及血液中甲種胎兒蛋白（AFP）及肝功能（AST、ALT）的檢測，越來越多無症狀的早期肝癌（小於2cm）得以發現，及早治療。


◎目前常用的肝癌治療方法

目前對於肝癌之治療，究竟有哪些方法呢？

一、外科手術切除：
肝細胞癌（HCC）近十年來一直是國人癌症死亡原因之首，儘管有相當多的非手術療法，目前為止，肝癌（小於3cm）治療之最好方式仍是手術切除，因其能將癌瘤完全清除，小型肝癌五年存活率可達50％。只要肝細胞癌沒有轉移出去，且肝功能尚佳，患者的肝癌不論大小皆有開刀切除之機會。但肝切除手術，現在仍是一相當複雜的手術。而國人的肝細胞癌常伴隨有不等程度的慢性肝炎與肝硬化，更造成手術切除的困難度。因此HCC能接受切除之機率都不高。擴大肝切除手術之適應症與提高肝切除手術之安全性，是肝膽腸胃外科醫師責無旁貸的工作。


近數年來，因對肝內脈管走向，肝內解剖的了解，對無腫瘤之肝功能及肝細胞無護及對病患全身狀態之評估， HCC之手術切除已有很大的進展。茲敘述如下：

（一）手術中超音波的發展－利用較小的超音波探子，手術中可以置入腹腔內，可以了解肝內之脈管的走向，同時可以探知外表觸摸不到或見不到的腫瘤，並知腫瘤與脈管之相關位置，可以安全的切除，而不會損及要保留的脈管。

（二）對硬化肝肝切除之出血，不必完全補足，一般而言只要血比容在24％以上即可，硬化肝切除時，手術出血量在1500ml左右也不一定需輸血。

（三）對肝中央區之大型肝癌，不一定需作擴大的肝葉切除，在手術中超音波之導引下，可以作中央肝切除，保存兩外側之肝臟。

（四）HCC侵犯門靜脈本幹時，預後大多很差，常是肝切除的禁忌。但若腫瘤栓塞，只局限在門脈分支部時，作部份之門靜脈之切除重建後再作肝葉切除，仍有不少病人有不錯的預後 。

（五）肝細胞癌發生於肝硬化病人而伴有脾功能亢進及血小板缺乏時，同時作脾切除，術後血小板立刻回復正常可以增進肝切除的安全性。

（六）輸血在HCC切除之預後影響甚大，利用抗纖維溶解劑tranexamic acid，手術前後靜脈注射，即使是肝硬化程度也可以完全達到肝切除而不必輸血的地步。

（七）藉助心臟外科低體溫人工心肺輔助機，當肝腫瘤合併右心房侵襲時，可以安全的一併切除，對急性心肺衰竭之病患可有暫時緩解的效果。

過去無法治療之HCC，不表示現在無法治療。我們希望HCC之肝切除日後能有更進一步的發展。

二、內科療法：

（一）局部治療
肝細胞癌的局部治療近二十年來有很多的發展。由95％以上無水酒精、熱鹽水、50％醋酸、化學及免疫藥物注射及後來發展的雷射、微波、無線電射頻燒灼等局部加熱凝固，目前已成為可以和手術切除一同比較成績的治療。廣義而言，肝動脈栓塞也是一種局部治療，但原理則完全不同。這是利用肝細胞癌腫瘤有豐富的血管，將供應肝腫瘤的血管予以塞住以阻斷腫瘤血流的供應，造成腫瘤產生缺血性壞死，此外尚可在栓塞時加入Lipiodol及抗癌物質停留在癌細胞內達到化療效果（targeting chemotherapy）。當然兩種治療方式亦可搭配使用，以求更好療效。

局部治療也有一些適合的條件必須符合，否則效果會有很大的影響。如腫瘤直徑一般限在5公分以內，腫瘤數目小於3個，且患者不能有腹水、出血傾向，最好門靜脈無腫瘤栓塞。且一般要求血小板在5萬mm3以上且凝血時間延長不可以超過5秒。除了無線電射頻燒灼（RFA），其他治療最好腫瘤直徑在3公分之內。腫瘤也最好在肝表面下超過1公分。

操作的方法都十分類似，在局部麻醉或全身麻醉下，以超音波或電腦斷層定位。將所選擇之治療工具插至所要的位置，然後依選擇之方法施以局部治療。治療後，除了肝功能，胎兒蛋白追蹤外，影像的追蹤十分重要。超音波、電腦斷層是公認的常用工具。有時根據影像之結果，會再次治療。大多原因是腫瘤邊緣治療不夠完全。

目前局部治療的成績已受到肯定。由一些大型的研究，已經知道這是可行的，且可考慮做為第一線的選擇治療。最近台灣消化醫學會也針對這一議題做了一次共識的研究，也指出這是可以接受的，也是有價值的。當然有學者一直指出隨機選樣分組研究才能正式回答問題，因此可以下結論的時機也許尚早，但多數的研究及長期追蹤，已能夠證明其存在的價值，特別是病人有較高手術風險時，局部治療更應加以考慮。

由於局部治療仍有其極限，未來也許要再追求突破。如治療後之評估是否有更可靠的方法以避免腫瘤邊緣的治療不完全。發展出更可靠的治療方法，使腫瘤治療不完全的困難得以解決。而且腫瘤大小的極限也希望能有所突破。

（二） 化學治療
肝細胞癌藥物治療的發展已進入歷史上新階段，過去五十年使用化學治療的嘗試也告一階段。目前的進展，主要是著眼於生物性療法（biologic thersapy），特別是血管生成抑制（anti-angiogenesis）及其它阻斷細胞生長之分子靶向（molecular-targeted）治療。

非特異性的血管生成抑制劑，如thalidomide，可在一小部份（約4-6％）的晚期肝癌達到腫瘤緩解的效果。較特異性的血管生成抑制劑，如bevacizumab（一種anti-VEGF單株抗體）及sorafenib（一種抑制VEGFR的小分子），也有類似的效果。

為進一步提昇血管生成抑制劑的療效，目前有數項合併使用節律性化療（metronomic chemotherapy）及血管生成抑制劑的臨床試驗在進行中。節律性化療，也就是使用低濃度不間斷的化學治療，被證實可以直接及間接地造成血管生成抑制，若再併用已知的血管生成抑制劑，如thalidomide，bevacizumab，或sorafenib，理論上可獲致更大的治療效果。目前臨床試驗的成果，也初步證實了該項推測。
其它的分子靶向治療，如erlotinib（一種抑制EGFR訊息的小分子）也顯示有一定的療效。多靶向（multi-targeted）藥物，如sorafenib（抑制VEGFR及c-raf），SU-11248（抑制VEGFR，PDGFR，及kit），也都進行臨床試驗中。


三、肝臟移植：
肝癌病人由於診斷之延遲及合併之肝功能不全，真正能接受有
效治療者約只有10％。其餘病人可能因為肝癌影響太過廣泛無法切除，或是雖然腫瘤不大但是肝功能太差而無法接受手術。

自從肝臟移植逐漸成為一種常規手術之後，肝臟移植為那些以前無法治療的肝癌病人提供了一個很好的治療方式。在理論上，肝臟移植可以一舉切除所有肝臟內的肝癌組織，並且以一個正常肝臟取代原有之硬化肝臟。因此應該會有很好的結果。但是由以往之經驗得知並不是所有的肝癌病人在肝臟移植後都會有好的結果。只有那些具有下列特性的肝癌病人在移植後有好的存活率：單顆、小於5公分、分化良好、無血管侵犯等。以總體而言，具有上列特性之肝癌加肝硬化病人在肝臟移植後和肝功能正常而接受肝癌切除者有相同之長期存活率。

在現今的實際運作中，不同的醫院可能採取不同的選擇標準，其中最常被引用的則是Milan標準及UCSF標準。Milan標準包括下列數項：若為單顆之肝癌，其大小不超過5公分；若為多顆腫瘤，數目不超過3顆，最大者不超過3公分；兩種情況都不可有大血管之侵犯。UCSF標準如下：若為單顆之肝癌，其大小不超過6.5公分；若為多顆腫瘤，數目不超過3顆，最大者不超過4.5公分，直徑總和不超過8公分。如果將資格限制的太嚴，將使很多肝癌病人無法接受這最後一線的治療機會。在屍體肝臟來源有限的國家，大部分的肝臟均來自親屬間之活體捐贈，比較沒有所謂『公共財產』的效益考量，因此像日本京都大學就採取比較寬鬆之條件：只要肝癌沒有肝外器官的侵犯，就可以接受肝臟移植。

與其他器官移植一樣，在肝臟移植後也需要長期使用免疫抑制劑。在免疫能力正常的癌症病人，手術後癌症復發之預防有賴完整之免疫力。一旦免疫力降低，散播在身體各處冬眠的癌細胞就又會甦醒活動。因此，肝癌病人接受肝臟移植後是否需要接受輔助性化學治療則是一個尚無定論的課題。只知道若手術前之肝癌合於Milan標準，術後之化學治療是不太需要的。

肝臟移植為無法切除之肝癌病人提供了一個很好的治療機會。但在這領域之中，仍有許多未定之處有待進一步的研究及發展醫療技術日新月異、肝癌不再是「不治之症」。肝癌不管是切除或栓塞，在治療之後大部份的人都能夠恢復正常生活，回到工作崗位。在台灣早期肝癌存活率，目前最長的己經存活達二十多年，在大陸也有存活長達三十多年的病例。因此肝癌病人的長期存活不是問題，最重要的是早期發現早期治療。